Il Sistema Bethesda introdusse nel 1988 nel referto citologico due nuove categorie per i preparati eso-endocervicali: le cellule squamose atipiche di incerto significato (ASCUS – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance).
Per definire la categoria ASC-US Richart usa la dizione " I don't know " riferendosi a quelle alterazioni cellulari squamose che rappresentano qualcosa in più della semplice reattività flogistica, ma che non si possono inquadrare come atipie maligne ed il Sistema Bethesda voleva codificare rendendo riproducibile il cosiddetto “Dubbio citologico”, ovvero un range di alterazioni morfologiche che sono più importanti di un processo reattivo, ma che non hanno i caratteri del quadro dell’atipia maligna. Herbst e Kurman indicano che la diagnosi di ASCUS si presenta in circa il 3-5% dei preparati citologici, negli U.S.A. negli screening questo dato può arrivare anche al 10%.

L’introduzione di questa nuova categoria, in una prima fase ha sicuramente disorientato il clinico nell’approccio alla paziente, anche per la mancanza di dettaglio e di interpretazione della risposta citologica ed all’impatto che questa poteva avere sull’ansia della paziente.
La difficoltà di “traduzione” dell’ASCUS nella pratica clinica e la difficoltà di “comunicazione tra citologo e clinico”, sono state alla base della cattiva gestione che molte volte ha avuto tale refertazione citologica.
L’introduzione della categoria ASCUS ha comportato un sostanziale aumento di pap test anormali, tra l’altro legati all’alta variabilità diagnostica interosservatore, ed ad un disaccordo sull’approccio diagnostico.
Anche il termine “ di significato indeterminato” ha creato sempre un momento di sconcerto nel clinico per la trasmissione del “messaggio” alla paziente alla paziente, evidente è la difficoltà del ginecologo soprattutto quando non si evidenzia una lesione.
Il Bethesda System raggruppa i risultati in:

• Normali
• Infezioni
• Lesioni reattive e riparative
• ASCUS: cellule squamose atipiche di significato incerto
• LSIL : lesioni intraepiteliali (squamose) di basso grado
• HSIL : lesioni intraepiteliali (squamose) di alto grado
• Carcinoma squamoso

Nel Bethesda 2001 si è cercato di chiarire e semplificare questa categoria, riclassificandola in  ASC-US ed ASC-H.
ASC-h: si presume rappresenti dal 5% al 10% di tutte le ASC. Questa nuova categoria contiene vere HSIL o situazioni che la simulano. Questa risulta avere un valore predittivo per CIN 2-3. Si spera che un’identificazione di essa consenta una più rapida diagnosi e trattamento di CIN.
La diagnosi di ASC-US O ASC-H è fatta mediante il test di Papanicolau, che ci consente di prelevare in maniera indolore cellule endocervicali ed esocervicali con l’utilizzo di apposite spazzole (spatola di Aire e citobrush) e strisciale sull’apposito vetrino.  Esso và inviato in laboratorio dove verrà analizzato al microscopio e fatta diagnosi.
Nell’ASC-US, che presenta un basso valore predittivo positivo per lesioni di alto grado, accanto all’invio immediato in colposcopia, si introduce l’opzione di un triage con TEST per l’ HPV.  Se il risultato del test è negativo le pazienti non vanno inviate in colposcopia, ma effettuano un controllo citologico dopo un anno.L’ASC-H, visto l’elevato valore predittivo positivo per le lesioni ad alto grado, deve essere inviato immediatamente in colposcopia.

Nelle Linee Guida della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale:

• Ripetere il pap-test e passare alla colposcopia solo se il pap-test ripetuto è anormale.La ripetizione avviene ogni 6 mesi per 1-2 anni sino a quando 3 pap-test consecutivi sono normali.
• Associazione del pap-test con la tipizzazione virale.  Le pazienti con ASCUS ed HPV di basso rischio vanno controllate in follow-up, le donne con HPV ad alto rischio vanno inviate in colposcopia.
• Fare subito una colposcopia, e se lo specialista lo ritiene necessario, effettuare prelievo bioptico.

In base all’esito dell’esame bioptico si ditinguono diversi percorsi terapeutici:

1. La biopsia è negativa
   La biopsia è negativa quando non si riscontrano lesioni. In questo caso si evidenzia una discordanza con gli esami effettuati in precedenza (pap-test e colposcopia).  La donna viene invitata ad un controllo successivo per ripetere il pap-test e la colposcopia con tempi diversi a seconda degli esiti degli accertamenti precedenti alla biopsia (primo pap-test). Il controllo serve per essere sicuri che il collo dell'utero sia effettivamente sano.
2. La biopsia evidenzia: Condiloma.
   La diagnosi di "Condiloma" indica che è presente un'infezione virale sul collo dell'utero attribuibile al Papilloma Virus (HPV). Spesso è associata ad una displasia lieve o CIN 1.
   Il Condiloma regredisce spontaneamente in una percentuale molto alta di casi, per cui la donna può scegliere, in accordo con il medico, di eseguire solo i controlli periodici con il pap-test e la colposcopia, oppure può decidere per una terapia chirurgica con la quale si elimina o si asporta l'area anormale visualizzata dalla colposcopia.
3. La biopsia evidenzia: Displasia cervicale o CIN (Neoplasia Intraepiteliale Cervicale).
   Questa lesione è considerata pre-tumorale perchè ha la possibilità di trasformarsi, nel tempo, in un tumore del collo dell'utero.
   Per classificare i diversi stadi di gravità della displasia cervicale o CIN si usano tre aggettivi a seconda della profondità della lesione riscontrata nel tessuto prelevato e a seconda della gravità si avrà un percorso adeguato.

Classificazione della CIN:

• lieve, o CIN 1, quando l'alterazione riguarda solo una piccola parte dello strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero;
• moderata, o CIN 2, quando l'alterazione riguarda la metà dello strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero;
• grave, carcinoma "in situ" o CIN 3, quando l'alterazione riguarda tutto lo strato/spessore di cellule che riveste il collo dell'utero.

TRATTAMENTO DELLA CIN 1
Le modificazioni cellulari possono regredire spontaneamente, per cui in tali casi non è prescritto di norma alcun trattamento, ma sarà sufficiente sottoporsi a controlli periodici (Pap test, colposcopia, test virologico) a distanza di 6 mesi, sorvegliando la lesione o la presenza del DNA virale fino alla scomparsa.
Le donne in cui più strisci cervico-vaginali risultino anomali ad indicare che l'infezione persiste, o con displasia  di grado moderato o severo (CIN 2 o 3) devono essere  sottoposte alla colposcopia.

TRATTAMENTO DELLA CIN 2-3
La CIN 2-3 è di solito sottoposta a terapie in grado di rimuovere o distruggere tutte le cellule atipiche.  Ciò è possibile mediante procedure chirurgiche in grado di asportare tali lesioni quali:

• La conizzazione con ansa termica
•  La conizzazione con laser

Entrambe queste tecniche sono ambulatoriali e si eseguono in anestesia locale.

Anche se la cura ha avuto successo, è molto importante sottoporsi a controlli periodici (pap test e colposcopia) per un periodo che varia da pochi mesi ad alcuni anni, in rapporto al tipo di lesione trattata, e secondo quanto propone lo specialista. Infatti esiste la possibilità, peraltro rara, che la malattia si ripresenti prevalentemente nei primi anni successivi al trattamento.

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